第一节 监测项目与方法
　　血压监测
　　动脉血压监测是麻醉期间最基本的监测手段，临床上常用的方法 有二种，即无创测压和有创测压，应根据不同的手术和病情选择。
　　一、无创测压
　　1、听诊器袖带充气法
　　2、无创血压监测仪测压法：监测参数有收缩压（SP）、舒张压（DP）、平均动脉（MAP）以及脉率（HR），并有定时装置，可根据病情选调时间，也可根据病情随时手控起动。有上、下限报警，并可根据需要调节报警水平。
　　二、有创测压
　　（一）适应证
　　1、危重病人监测：各类严重休克、心肺功能衰竭等。
　　2、重大手术监测：如体外循环及其他心血管手术、低温麻醉、控制性降压、器官移植等。
　　3、术中需要反复抽取动脉血标本作血气分析及电解质测定等。
　　（二）穿刺途径
　　常用桡动脉、足背动脉、股动脉，其次是尺动脉、肱动脉。由于桡动脉部位表浅，侧支循环丰富，为首选。股动脉较粗大，成功率较高，但进针点必须在腹股沟韧带以下，以免误伤髂动脉引起腹膜后血肿，足背动脉是股前动脉的延续，比较表浅易摸到，成功率也较高。肱动脉在肘窝上方，肱二头肌内侧可触及，但位置深，穿刺时易滑动，成功率低，并且侧支循环少，一旦发生血栓、栓塞，可发生前臂缺血性损伤，一般不用。
　　（三）桡动脉穿刺插管术
　　1、定位：腕部桡动脉在桡侧屈腕肌腱和桡骨下端之间纵沟中，桡骨茎突上下均可摸到搏动。
　　2、Allen’s试验：用本法估计来自尺动脉掌浅弓的侧枝分流。观察手掌转红时间，正常人5～7秒，平均3秒，＜7秒表示循环良好，8～15秒属可疑，＞15秒血供不足。＞7秒者属Allens试验阳性，不宜选桡动脉穿刺。
　　3、工具：（1）20G（小儿22G、24G）静脉留置针；（2）开皮用18G普通针头；（3）肝素冲洗装置（1～2μ/ml肝素），插入长针接气球加压，袋装可外加气压袋加压；（4）测压装置包括三通开关，压力换能器和监测仪等。
　　4、穿刺方法：有直接穿刺法、穿透法和钢丝导入法。
　　（1）直接穿刺法：摸准动脉的部位和走向，选好进针点，在局麻下（或诱导后）用20G留置针进行动脉穿刺。针尖指向与血流方向相反，针体与皮肤夹角根据病人胖瘦不同而异，一般为15～30°，对准动脉缓慢进针。当发现针芯有回血时，再向前推进1～2mm，固定针芯而向前推送外套管，后撤出针芯，这时套管尾部应向外喷血，说明穿刺成功。
　　（2）穿透法：进针点、进针方向和角度同上。当见有回血时再向前推进0.5cm左右,后撤针芯,将套管缓慢后退当出现喷血时停止退针,并立即将套管向前推进,送入无阻力并且喷血说明穿刺成功。
　　（3）钢丝导入法：采用专用的动脉穿刺针，穿刺方法与上相同，当有明显回血时停止进针并送入专用钢丛。如有阻力应调整针的角度或方向直至送钢丝无阻力，钢丝留在动脉内，撤出穿刺针，再沿钢丝送入22G或20G套管，拔钢丝可见血喷出，表示穿刺成功。
　　5、测压装置：
　　 （1）弹簧表测压，此方法经济简便，特别适合于基础层医院应用。两个三通并连，前端连动脉，一侧孔连弹簧表，另侧孔连肝素液，后端连注射器冲洗用；
　　 （2）电测压，此方法较为复杂，需压力装置、冲洗控制开关、压力传感器、管道及监测仪。穿刺前需将监测装置以无菌方法连接、排气，并要熟悉监测仪性能和操作程序，按步骤调节零点，穿刺成功后将测压管与套管针连接，即可在屏幕上出现压力波形与数据。
　　6、并发症防治：血栓形成、动脉栓塞的预防方法：
　　 （1）Allen’S试验阳性及动脉有病变者应避免桡动脉穿刺插管；
　　 （2）注意无菌操作；
　　 （3）尽量减轻动脉损伤；
　　 （4）排尽空气；
　　 （5）发现血块应抽出，不可注入！
　　 （6）末稍循环不良时应更换穿刺部位；
　　 （7）固定好导管位置，避免移动；
　　 （8）经常用肝素盐水冲洗；
　　 （9）发现血栓形成和远端肢体缺血时，必须立即拔除测压导管，必要时可手术探查取出血块，挽救肢体。
　　深静脉穿刺与中心静脉压（CVP）监测（注：深静脉穿刺与CVP监测适应证是不同的）
　　一、适应证
　　1、各类重症休克、脱水、失血和容量不足；
　　2、心肺功能不全
　　3、各类心血管手术及其他大而复杂手术；
　　4、大量输血和换血疗法
　　5、长期静脉输液、给药和静脉高营养疗法
　　二、禁忌证
　　1、血小板减少或其他凝血机制严重障碍者避免行颈内及锁骨下静脉穿刺，以免操作中误伤动脉引起局部巨大血肿；确有必要进行穿刺，可尝试从颈外静脉穿刺。
　　2、局部皮肤感染者应另选穿刺部位；
　　三、穿刺途径及操作技术
　　1、锁骨下静脉 是腋静脉的延续，起于第一肋骨的外侧缘，在锁骨中点稍内位于锁骨与第一肋骨之间略向上向内呈现弓形稍向下向前跨过前斜角肌至胸锁关节处，与颈内静脉相汇合成右无名静脉，再与无名静脉汇合成上腔静脉入右房。锁骨下静脉在成年人约3～4cm长，首选右侧。穿刺进路有锁骨上和锁骨下两种。
　　锁骨下进路：病人取仰卧位，肩部稍垫起，头偏向对侧。进针点在锁骨中、内1/3交界处锁骨下缘 1cm左右。针尖指向胸骨上切迹或甲状软骨缘，针干与胸壁皮肤紧贴并从锁骨下缘前进，边进边回抽，有静脉回血时停止。如无回血则缓慢退针，且边退边回抽，往往在退针时抽到回血，说明已穿透静脉。
　 置管方法可有三种：a、钢丝引导法：用16G短套管针或金属针穿入静脉后放入钢丝，退出穿刺针，而后沿钢丝将套管引入静脉；b、套管针直接穿刺法：常用长套管针（12～15cm）直接穿刺，当抽到静脉血时再向前推进2～3cm，固定针芯送入套管，如果受阻，若仍在静脉内可用钢丝引导；c、针腔内送入导管法：用14G粗针穿刺，穿中静脉后，从针腔送入导管。此法缺点是静脉损伤大，而送入的导管较细。导管送入深度应根据病人情况而定，一般为8～12cm。用缝针固定导管后用保护膜覆盖。
　　2、颈内静脉 起始于颅底，全程被胸锁乳突肌覆盖，上段位于胸锁乳突肌的前缘内侧，中段位于胸锁乳突肌锁骨头前缘下面，在颈总动脉后外侧下行至胸锁关节处与同侧锁骨下静脉汇合成无名静脉，再下行与对侧无名静脉汇合成上腔静脉入右房。成年人较粗大，右侧颈内静脉无胸导管进入，而且与无名静脉和上腔静脉几乎呈一直线，右侧胸膜顶低于左侧，故临床上首选右侧。如放置Swan-Ganz导管更为方便。
　　颈内静脉穿刺进针点及进针方向因各人习惯而异。可根据它与胸锁乳突肌的关系分别在胸锁乳突肌的前、中、后三个位置进针。
　　（1）前路进针：病人平卧肩部垫高，头稍后仰，稍偏向对侧，使颈部充分伸展。术者左手食指和中指摸及颈总动脉搏动将其推向对侧，在胸锁乳突肌前缘中点（相当于喉头水平）紧靠颈总动脉外缘进针，针干与皮肤呈30～45°角，针尖指向同侧乳头。
　　（2）中路进针：于胸锁乳突肌的胸骨头和锁骨头与锁骨形成的三角的顶点进针，颈内静脉在此沿胸锁乳突肌的锁骨头前内缘下行。针干与皮肤呈30°角，进针方向与正中线平行，如未穿中，针尖稍向外偏斜5～10°角，指向胸锁乳突肌锁骨头内侧缘，常能成功。
　　（3）后路进针：取此进路时病人头部尽可能转向对侧，从胸锁乳突肌外侧缘的中、下1/3交界处进针。针头向胸骨上窝方向推进，此路不可过深以免误伤颈总动脉。置管方法同锁骨下静脉。
　　四、注意事项
　　1、在穿刺不熟练时，应先用细针试穿。
　　2、穿刺过程中进针和退针必须是直进直退，不可在深部改变方向，避免血管损伤。
　　3、缝线固定时，缝针方向与导管平行，不可横跨，以免缝穿导管。
　　4、若在清醒状态下穿刺，因病人有自主呼吸，在经穿刺放置导管时，应嘱病人屏住气，暂停呼吸，以免发生空气栓塞。
　　5、输液通畅，测压时液柱很快下降和测压管内液柱随呼吸波动，可供导管位置参考，正常值为6～12cmH2O。
　　五、并发症及其预防
　　1、气胸：是穿刺中心静脉常见并发症，早期发生率较高，近年来已大为减少。当穿刺锁骨下静脉顶时，针干与皮肤角度过大易刺破胸膜和肺组织。颈内静脉穿刺时，针头方向过于偏外和过深易损坏胸膜项及肺组织。如果针眼较小，可以自行愈合。如果针尖在里面，随意改变方向可扩大损伤而引起气胸，加之正压机械呼吸就有发生张力性气胸的危险。操作后应听诊两肺呼吸音和观察病人情况。
　　2、血胸：穿刺时穿破胸膜，同时又穿入动脉就可以引起血胸，尤其是锁骨下静脉穿刺时损伤锁骨下动脉。如果无胸膜损伤，可以局部形成血肿自行压迫止血，不致发生血胸。
　　3、液胸：由于套管过硬穿破静脉及胸膜进入胸腔，以致液体输入胸腔。诊断依据：（1）给药不出现药效；（2）只能注入不能抽出血液；（3）CVP呈负压。
　　4、空气栓塞：穿刺时未头低位，病人血容量偏低，穿刺时又不注意针孔的密闭而发生。
　　5、断管：套管质量差，在术后因病人颈部活动而引起 CVP管折断。因此严禁采用劣质套管，尤其是颈内静脉穿刺时。
　　6、血肿：常规采用外套管穿刺针或导引钢丝导入导管，血肿很少发生。由于动静脉紧邻，操作中误伤动脉的机会必然存在，经压迫可不引起明显血肿。但在用抗凝治疗的病人，血种形成的机会就比较多见，穿刺插管应慎重。
　　7、心包填塞：是最严重的并发症，多由心脏穿孔引起，与导管过硬，置入过深有关。
　　心电图（ECG）监测
　　一、心电图监测特点：
　　1、心电图是一种连续、无创监测心电活动的有效手段，已成为麻醉过程最基本的监测方法之一。
　　2、心电图主要诊断心律失常、传导阻滞、心肌缺血和心肌梗塞、心脏肥大及监测起搏器的功能，并能提示电解质紊乱。
　　3、心电图不能预测心力衰竭，不能直接反映血流动力学的情况，如心肌收缩力和心功能等。
通常心电图监测用标准肢体Ⅱ导联及aVF导联，显示较大的P波，容易发现心律失常，并且对QRS波群和ST段的变化较敏感。
　　二、正常心电图的特征：
　　正常心电图波形包括P波、P-R期间、QRS波群、ST段、T波、QT间期和 U波等。
　　P波－－为心房除极波。时间一般＜0.25mV,在胸导联＜0.25mV,在胸导联＜0.21mV。P波在Ⅰ、Ⅱ、aVF以及V3～V6导联直立，aVR导联倒置，其他导联直立、倒置或双向。
　　P-R间期－－为P波起点到QRS波群起点的时间。正常成年人P-R间期在0.12～0.20s,小儿相应缩短。
　　QRS波群－－代表心室的除极过程。时间0.06～0.10s。QRS波群的振幅在各个导联不同，肢体导联每个QRS波幅低于0.5mV或胸前导联低于0.8mV即为低电压。Ⅰ、Ⅱ、V4～V6导联R波直立，aVR及V1导联R波倒置。V1、V2导联无Q波，但可能有QS波，其他导联Q波宽度不应超过0.04s，深度不庆超过R波的1/4。
　　ST段－－是指QRS波终点至T波起点之间线段，反映心室早期复极过程的电位变化。正常ST段为等电位线，任何导联ST段下移不超过0.05mV，抬高不超过0.1mV。
　　T波－－是心室复极波，T波方向与QRS主波方向一致，振幅不低于R波的1/10。
　　QT间期－－为心室开始激动至完全恢复静止状态的时间。正常应在0.32～0.44s，其长短与心率快慢有关。
　　U波－－为心动周期最后一个小波，常出现在T波后0.02～0.04s，方向与T波一致，最高不超过0.5mV。
　　三、心电图监测注意事项
　　1、应详细阅读ECG监测仪说明书，熟悉操作方法。先开启电源，预热机器；贴好电极，接妥导线；高速图象的对比及亮度，使显示和记录清晰；设置HR报警上下限。麻醉期间以Ⅱ导联最常使用。
　　2、ECG易出现伪差的常见病因：①肌肉震颤可使ECG波形中掺杂细小而不规则的波动，易被误认为心房颤动。清醒病人精神紧张、局麻药毒性反应或输液反应，是肌肉震颤的常见诱因。性能好的ECG监测仪有消除肌肉震颤杂波的功能；②呃逆或横膈运动加剧时，可出现基线不稳，同时影响QRS综合波高度，尤以Ⅱ、aVF导联干扰较明显。心室舒张未容量增多，QRS综合波幅增高，失血可致QRS综合波幅减低；③电极与皮肤接触不好，或导线连接松动或断裂，可使基线不稳，大幅度飘移或产生杂波；④交流电干扰是手术室内监测ECG最常遇到的麻烦问题。电灼器的身频800～2000Hz、交流电 60Hz及低频电流0.1～10Hz都可引起ECG波形紊乱,无法辨认,心率不能计数。电风扇、照明灯、X身线机及电动手术床等都可能干扰ECG监测。
　　3、消除伪差和防止干扰的措施：①使用一次性电极，加用导电膏；用乙醇（酒精）擦净皮肤以减少电阻，皮肤全干后粘贴电极；导线与电极接紧以使电流传导良好；②干扰严重时，暂拔除各种电器的电源插头；③接好地线。
　　4、性能良好的ECG监测仪一般都有抗干扰装置，如果仍出现频繁干扰，需仔细检查原因，如外界空间电磁场、ECG监测仪内部故障或导线损坏断裂等，有时电源插头与插座被血污染，可引起接触不好而影响ECG示波。简便的鉴别方法：将三根导线相互连接后，开幕词导联开关，如果基线平稳，说明干扰来自空间磁场；反之，提示监测仪内部故障或导线断裂。
　　脉搏氧饱和度（SpO2）监测
　　SpO2是根据血红蛋白光吸收特性设计的，是一种无创性、不需定标、连续监测动脉氧饱和度的方法。主要用于监测组织氧合功能，早期发现低氧血症及间接反映循环功能。
SpO2的探头多数放在手指上，也有用软探头置于耳垂、鼻尖。呼吸空气时成年人SpO2正常值≥95～97%，＜90%为轻度低氧血症，＜85%为重度低氧血症。SpO2和血气分析有良好相关性。影响的因素有Hb＜70g/L、低温、周围血管收缩、低血压及应用血管收缩药、外周血管疾病、指甲油染甲等读数偏低；一氧化碳中毒时读数偏高。
　　呼气末二氧化碳分压（PETCO2）监测
　　常用的二氧化碳监测仪是根据红外线吸收光谱物理原理设计的，具有无创、简便、反应快等特点。正常值3.3～6kPa。临床用于：
1、判断通气功能 呼吸和循环功能正常者PETCO2突然降低或升高，可判断通气过度或不足。
2、及时发现麻醉机中呼吸机故障，接头脱落时PETCO2即下降至零，呼吸活瓣失灵或钠石灰失效即升高。
3、肺栓塞时PETCO2突然降低，低血压、低血容量休克时逐渐降低，呼吸心跳骤停则急剧降到零。
4、气管插管误入食管时PETCO2波形消失。
　　动脉血气体分析
　　应用血分析仪直接了解体内血液氧合程度和血液酸碱度。
　　一、适应征
　　1、通气障碍，疑有肺内气体弥散功能障碍或肺内分流，心衰、休克及酸碱平衡失调的病人；
　　2、开胸或心内直视手术时；
　　3、实施机械通气时，根据血气分析结果调整呼吸机的各项参数和吸入氧浓度：PaO2＜60mmHg为严重低氧血症；PaCO2＞45mmHg为通气不足；PaCO2＞55mmHg为呼吸性酸中毒；PaCO2＜35mmHg为通气过度及呼吸性碱中毒。
　　二、正常值
氢离子浓度负对数（Ph） 7.35～7.45
血二氧化碳分压(PaO2) 35～45 mmHg
血氧分压(PaO2) 80～100mmHg
血浆碳酸氢根(HCO3-) 22～26mEq/L
血二氧化碳总量(TCO2) 23～27mEq/L
氧饱和度(SaO2) 99～100%
　　尿量监测
　　留置导尿管测定每小时尿量,可了解肾脏灌注情况,并间接反映器官灌注情况。若肾功能无异常，监测尿量是反应血容量、心排血量和组织血流灌注的简单可靠指标。常用于心血管手术、颅脑手术、休克病人、其他危重病人和长时间手术的病人。每小时尿量最好保持在1ml/kg以上，不应少于0.5ml/kg。
　　体温监测
　　及时发现麻醉期间体温过高或过低，分析原因，采取预防和治疗措施，指导低温麻醉和体外循环实施，控制降温和升温过程。恶性高热是一种可遇的危险，体温监测一定要常备。
　　常用测温部位：
　 1、鼻咽部接近颈内动静脉，是良好的测温部位，可反映脑温，能迅速反应体温的变化，但易受吸入气流温度的影响，并有鼻衄的顾虑。
　   2、食管温度接近似中心温度能迅速反映心脏温度。
　   3、直肠是传统测量深部体温的部位，与中心体温相差1℃左右，有时受粪便、腹腔和膀胱的影响，反应体温变化较慢。
　   4、皮肤温度是反映末稍循环的指标，但易受环境温度直接影响，各部位的温度差异较大。
　   5、耳鼓膜温度反应脑温、很精确，但有引起外耳道出血或鼓膜穿孔。
　　神经肌肉阻滞监测
　　在应用肌肉松弛药时，根据对电刺激神经的肌肉收缩反应，可了解神经肌肉阻滞的性质和程度，手术中可确定是否需补充肌松药，手术结束后指导肌松拮抗药的使用适应症、时机和剂量。
　　 监测时应注意
　　1、掌握各种刺激的适应证：
　　 （1）麻醉诱导和气管插管时，用单次颤搐和TOF；
　　 （2）手术期间及恢复期，用TOF监测；
　　 （3）需深度阻滞者用PTC监测；
　　 （4）恢复室用TOF和DBS监测。
　　2、掌握各种肌松监测仪的性能和操作方法，多数仅用神经刺激器，用目测和拇指感觉来判断肌松程序，但仍须配备记录分析仪，尤其对肝肾疾患、神经肌肉病变及连续输注大量肌松药的病人有较大的指导价值。
　　3、正确安放电极，皮肤需用乙醇擦洗干净以减小皮肤阻抗，取得良好的刺激反应。腕部尺神经是最常选用的刺激部位，也可刺激胫后神经、腓总神经及面神经等。面神经刺激的负电极放在面神经额支表面，正电极置于前额。
　　4、使用肌松药前，应先测定单次颤搐刺激和TOF反应的对照值，以便术中、术后进行肌松或恢复程度的比较。
　　5、对神经肌肉功能阻滞可能延长的病人，应加强肌松药的协同作用，在监测结果指导下正确使用肌松药和拮抗药。
　　肺毛细血管楔压（PCWP）监测
　　主要用于左心功能不全的病人以及需监测心排血量的病人。
　 将Swan-Ganz漂浮导管从右颈内静脉插入，经上腔静脉置入右心房后，在导管端的气囊内注气，导管便随着血流“漂浮”前进，经过右心室、肺动脉、直至嵌入肺动脉小分支，此时测得的压力即PCWP。PCWP反映左心室前负荷，正常值为0.67～1kPa(5～16mmHg)。利用带有热敏电阻的Swan-Ganz导管，注入一定量的冷生理盐水，可用稀释法测定心排出量，再用以计算其它血流动力参数。
　　PCWP监测并发症有心律失常、肺栓塞、肺动脉破裂和出血等。
　　脑电监测
　　脑电图（electroencephalography， EEG）
　 可显示脑细胞群自发而有节律的电活动，同时也记录了头皮上两点或头皮与无关电极之间的电位差，可用于麻醉中反映脑皮质活动，成为间接判断麻醉深度的方法之一。近年研制的新型脑电双频谱分析法（bispectral EEG analyesis）采用计算机定量分析EEG不同频率间相互关系。现有研究已证实，BIS较传统的EEG更能准确地估计麻醉深度，与MAC相关良好，是麻醉深度监测方法中较有前途的一种。
　　脑氧饱和度（rScO2）
　　大脑组织中动静脉交错，静脉占75%，动脉占20%，毛细血管为5%。RScO2实是局部混合氧饱和度，其原理为近红外光对人体组织有良好的穿透性，能经颅外组织进入大脑数厘米，借血红蛋白吸收红外光的特征，使红外光在颅内衰减，经测定入射光和反射光强度，进行换算得出结果。RScO2正常68%±，＜55%为脑组织缺氧的界限，临床上动态观察其变化更有意义，测定时将探头粘附于病人额头皮肤即可读数，能快速诊断脑缺氧和脑缺血。
　　RScO2测定为无创、使用方便、灵敏度高，在低血压、低温、无搏动血流甚至心跳骤停时使用不受限制，但在有脑硬膜下、硬膜外和脑室积血时，会影响检测效果。

第二节 麻醉期间监测目的指南
　
　　 一、麻醉期间应配备的基本监测项目
　　1、局麻和区域麻醉：无创性血压、心电图、脉搏氧饱和度、呼吸频率。
　　2、全身麻醉：无创性血压、心电图、脉搏氧饱和度、呼气末二氧化碳分压以及吸入气氧浓度。
　　 二、依据病人情况和手术类型选择监测项目
　　1、健康病人行常规外科手术时只需作非创伤性监测：
　　①无创性血压；
　　②心电图；
　　③脉搏氧饱和度。
　　2、健康病人进行大手术或手术期间需采用控制性降压，以及心脏病人进行非心脏手术，必须选择：
　　①心电图；
　　②直接动脉内测压；
　　③中心静脉压；
　　④脉搏氧饱和度；
　　⑤食管、直肠连续测温；
　　⑥尿量监测；
　　⑦呼气末二氧化碳分压。
　　3、重危病人和进行心脏外科手术的病人必须选择：
　　①心电图；
　　②直接动脉测压；
　　③中心静脉压、肺动脉压和肺毛细血管楔压及心排血量；
　　④食管、直肠或（和）鼻咽部测温；
　　⑤脉搏氧饱和度；
　　⑥尿量监测；
　　⑦呼气末二氧化碳分压。
　　4、脊髓、脑干及涉及脑功能区域的颅脑手术和大血管手术应选择诱发电位等脑-神经生理监温测项目。
　　三、麻醉深度的监测：新近已在临床应用的有脑电双频谱指数，心率变异性等。
　　以上是麻醉期间监测的目标指南，由于技术原因和经济原因，有些监测项目至今尚未达到临床要求，如肺动脉压和肺毛细血管楔压及心排血量等。希望二级医院以上的单位麻醉科，努力学习业务技术，提高医院领导的认识，逐步达到目标指南新规定的监测项目，确保病人麻醉安全。