George E. WEBB， 医学博士，美国，亚利桑那州，凤凰城

由于过去几年越来越多有关在手术麻醉过程中出现爆发高温症的报道，也有在空调手术室内低温症的报道，所以现在越来越重视手术过程中的体温监测。麻醉时的体温监测价值和必要性已经建立起来了，特别是对儿科病人。 通过肛门，食管， 更多的是耳鼓 来测体温。

多年来我们一直很注重直肠体温测量。不管怎么说，这只是个周边温度，只是勉强和不连续地反应出核心体温及其变化。因为体温探头距离体温调节中心的所在地，如心脏和中枢神经系统等较远。关于直肠体温的测量准确性问题，已有广泛的讨论了。

食管测体温可能是手术室常用的方法，但它的体温与测温时探头位子有关，会有差异。在食管较低的位子，靠近支气管的地方和食管较高的位子，温度差异有1到6度。通常食管测温位置是插入长度距鼻孔距离45厘米。这个位子，体温探头的顶端位于心脏和降主动脉之间肺静脉下的 低位纵膈处。

在这个位子监测到的体温可以精确反应血液循环中心的血液温度变化的。在准确的位子用食管测体温是个很好的标准体温，但其受测温时的探头位子影响很大。 有时放置食管探头是困难的，特别是在插管，拔管和手术时，会放错位子。由于探头的插入和移动会发生鼻血，特别是在病人使用抗凝血药物的时候。

1963年，Benzinger and Taylor 报道了用热敏传感探头在耳鼓膜准确测得流过大脑的血液的温度。接着他们关于这个题目还有了不少报道。 耳鼓膜的血液供给来源于内颌动脉的深处耳廓分支，这些分支分布在皮层下面； 也来源于耳后动脉的茎突乳突分支和内颌动脉的耳鼓膜分支，这些分布在粘膜表面。可以相信，耳鼓膜及周边耳道有丰富的动脉和毛细血管供应。因为耳后动脉和内颌动脉是外颈动脉的直接分支，所以颈动脉血流也分布于耳鼓膜。

Rawson and Hammel, 在做动物实验时，说明了耳鼓膜和下丘脑温度很接近（0.5度差）， 并且表现出下丘脑的温度波动和耳鼓膜的温度变化平行一致。Benzinger 报告指出耳鼓膜温度的测温与在合适位置食管测得的温度很一致，几乎没差异。Dicky 及其助手们，观察到耳鼓膜温度与食管测得的温度相差不大于0.3度。

表格： 手术操作

方法

最近的研究做了35例搭桥手术病人的耳鼓膜和食管测温的比较，见上表。年龄从30岁到69岁（80%是50岁以上），体重在40-109公斤（90%在60到100公斤）。麻醉时间是在2 1/4 小时到5 3/4 小时间（平均为3 1/2 小时）。食管温度在手术室用标准体温探头测得的，探头是在冠状动脉造影的控制下放在距鼻孔45厘米的位置。当食管体温探头移到支气管或胸廓入口的位置，会有1度的差异。耳鼓膜温度每15分钟记录一次。耳鼓膜体温探头置于耳内近耳膜处。在插入体温探头前， 用耳镜检查外耳道和耳鼓膜的情况。任何在手术前有外耳炎的病人会从研究中除去。

手术室的温度调控在19度。病人被恒温40度的毯子盖着。心肺搭桥热交换器上的温度设定在36度， 在整个过程中温度不变。灌注时间从13分钟到2 3/4 小时（ 平均53分钟）。 观察者说，温暖的血液可以防止或减少严重的低温症或大量输血时的心脏骤停，事先会把血液暖到36度。

 结果

在此研究中，发现了耳鼓膜测温和食管测温的值很接近，即使在体外循环发病的情况下，也如此（见图1 ， 图2）。 测得421 个温度，食管测温和耳鼓膜测温的平均差异为0.2度，最大差异是1度，有两个。 温度差异在0.1度以下的占55%；0.3度以下的占89%；0.5度以下的占94^%（图3）。

Dicky 团队的研究表明，有两个病人接受了体外循环，耳鼓膜测温时出现耳渗血，持续有48 小时。在研究中，有两例耳鼓膜探头在取出时发现有染血迹。耳道和耳鼓膜的检查没发现任何出血处。有一个病人在做手术前的耳道镜检时没有异常，但在耳鼓体温探头取出时 上面有血迹。手术后检查表明，耳鼓膜很干净，但耳道内有出血处，它渗血约有3 小时后自动停止。在出院时检查只发现很小的红斑。一周后病人回访检查发现用耳鼓体温探头测温的耳朵有外耳道炎。这就是说在做耳鼓膜体温探头测温时会有并发症发生，是1/35, 也就是3%。

有一个病人在手术前的耳镜检查时发现耳垢有点影响，体温探头被轻柔地插入事先没去除耳垢的耳朵里。耳垢像是个绝缘体，如果耳垢太多那么在插入体温探头前要去除耳垢才能获得准确读数。

MORRIS， 报道说，当手术室温度在18到21度时，病人的平均体温会在手术室内的第一个小时内降下1.3度；第二个小时，降下0.3度；第三个小时降下0.1度。在我们的研究中，我们试图来保持常温，但不管怎么样，在室温为19度时，并且开胸的情况下，一个半小时，28%的病人体温降低了1.5到2度；29%降了1到1.5度；37%降了0.5到1度；只有6%降了多于2度以上，之后渐渐恢复到手术前水平。（图4）。在麻醉结束时，23%恢复到比手术前低1度内。 不管怎么说，43%是低1到1.5度内；31%低1.5到2度；3%低2度以上。

Goldberg 和他的同事们报道，手术后的低温现象在老年病人身上较明显。 与表面积大小无啥关联，但手术时间越长温度变化越大。我们不能说明体温降低与年龄，体表面积及手术时间长短有关。只发现一点点的低温和麻醉灌输时间有关。

讨论

在心肺搭桥手术中，测量心脑血液温度是可取的。食管温度是很好的核心体温；耳鼓膜温度能代表脑血温度。我们的研究支持Dicky 团队和Benzinger团队结果，就是耳鼓膜温度可以很接近地代表食管温度。这些结果与Piironen研究相同，他们在高温症下，研究比较了耳鼓膜温度和食管温度的测量，以及Gibbons 团队对宇航员的研究发现耳鼓膜温度与口腔温度间有正相关关系。

我们相信，在做心肺搭桥手术时的耳鼓膜测温可以反应核心体温和脑温，可以媲美食管测温。一次性消了毒的耳鼓体温探头的使用可以大大降低并发症，也好用。

我们研究中只有3% 的并发症发生。对80个病人使用耳鼓体温探头共计306小时的并发症只有1.25%。病人对耳鼓体温探头的使用完全可以接受，没有不舒服的感觉。 探头容易置放，相较与食管体温探头，病人和护士乐意接受耳鼓体温探头，又比直肠体温探头赏心悦目。

这个研究还表明对手术病人保持体温是很重要的。 即使用办法来保持常温，但在室温低时和体腔打开时，病人体温还是会降2 度左右的。BROWN认为，任何一个因素或多个因素，如，年龄，体重，手术时间长短，或 较低温的血液输血，都可能在麻醉和手术时，使体温降低。我们研究认为影响体温下降的最主要的因素还是室温。年龄，体重，或麻醉时间对体温下降没多大影响。也许是我们极力要保持体温在手术前的水平，而导致了上述有矛盾的两个观点。

总结

对35个做心肺搭桥手术病人用耳鼓体温探头测温，同时与食管体温探头测温做对比。从这两点测得的温度是相近的。因此我们认为耳鼓膜是比较可靠，安全和临床上可用的监测体温的好方法。

要保持正常温度的话，室温是很重要的因素。